Her ne kadar üroloji pratiğinin en eski ve en sık uygulanan ameliyatlarından biri olsa da, bugün hala varikosel ameliyatına ilişkin tartışmalar güncelliğini korumaktadır. Amerikan Üreme Sağlığı Derneklerinin son yayınladıkları komite raporuna göre aşağıdaki kriterlerin tamamına sahip olan varikosel hastalarına varikosel ameliyatı uygulanmalıdır (1):
(I) Varikosel muayene sırasında hissedilebilmeli
(II) Varikoseli olan kişide kısırlık problemi olmalı
(III) Varikosel hastasının eşinde herhangi bir fertilite problemi olmamalı
(IV) Varikosel sperm değerlerini bozmalı
Muayene ile saptanamayan ama ultrason ile tespit edilebilen “subklinik” varikoselin ameliyat edilmesinin, sperm parametreleri üzerindeki olumlu etkisi tam olarak ortaya konulamamıştır. Bu nedenle kısırlık problemi yaşayan erkeklerin rutin olarak testis ultrasonu (skrotal renkli Doppler ultrason) ile değerlendirilmesinin klinik bir anlamı bulunmadığı ileri sürülmektedir. Fakat bu önerilere rağmen infertilite ile uğraşan bir çok uzman, 2.5–3.0 mm çapa ulaşmış varikosel damarlarının ultrason ile tespitinin klinik açıdan anlamlı varikosele işaret ettiğine dair fikir birliği içindedir (2). Bu nedenle skrotal Doppler ultrason hala biz üroloji uzmanlarının en sık başvurduğu görüntüleme yöntemleri arasındaki yerini korumaktadır .
Günümüzde tüp bebek alanında kaydedilen gelişmeler varikosel nedeniyle kısırlık problemi yaşayan çiftlerin büyük çoğunluğunun çocuk sahibi olmalarına olanak vermektedir. Ancak varikosel nedeniyle infertilite problemi yaşayan erkek hastalar, kendilerine uygulanacak tüp bebek tedavilerinin altta yatan damar bozukluğunu iyileştirmeyeceği konusunda bilgilendirilmeli ve varikosel nedeniyle testislerinde ortaya çıkan fonksiyon kaybının giderek ilerleyebileceği konusunda uyarılmalıdır. Uzman kişilerce yapılacak varikosel ameliyatı ise, varikosele bağlı kısırlık problemi yaşayan erkeklerin %80’inde sperm parametrelerinde iyileşme, %40’ında ise normal yollarla gebelik ile sonuçlanmaktadır (3). Ancak varikoselektomi sonrasında hastaların %60 kadarının çocuk sahibi olmak için yine de tüp bebek tekniklerine ihtiyaç duymaları, bu ameliyatın yardımcı üreme teknikleri öncesinde ne kadar gerekli olduğu sorusunu öne çıkarır.
Son yıllarda ortaya konan veriler varikosel ameliyatı sonrası iyileşen testis dokusu ve düzelen sperm parametrelerinin, infertilite problemi yaşayan çiftlerin çocuk sahibi olmak için uygulayacakları tüp bebek girişimlerinin sayısını azaltarak çok daha hesaplı bir tedavi olanağı sunacağını göstermiştir (4-6). Kadın partnerdeki herhangi bir kısırlık problemi nedeniyle tüp bebek tedavisine ihtiyaç duyan ancak erkek partnerde de sperm parametrelerini bozmamış varikosel bulunan çiftler üzerinde yapılan bir çalışma, tüp bebek tedavisi öncesi varikosel ameliyatı olan çiftlerin çocuk sahibi olma şansının, varikosel ameliyatı olmayan çiftlerden iki kat daha fazla olduğu saptanmıştır (7).
Bu denli olumlu etkilerine rağmen, varikosel nedeniyle kısırlık sorunu yaşayan çiftlere ameliyat önerilirken kadın partnerin yumurta rezervi de dikkate alınmalıdır. Geçen her ayın çocuk sahibi olmayı zorlaştırdığı ileri yaşlı kadınların varikosel problemi yaşayan eşlerini ameliyat etmek ve tüp bebek tedavisini 6-8 ay ertelemek akılcı bir yaklaşım değildir. Bu çiftlerde önce tüp bebek tedavilerinin uygulanması ve sağlıklı gebeliği takiben varikosel ameliyatının gündeme alınması daha mantıklı bir tedavi olacaktır.
Azosperm problemi olan ve çok yüksek ihtimalle eninde sonunda tüp bebek tedavisine ihtiyaç duyacak erkeklerde de varikosel mutlaka tedavi edilmelidir. Sperm analizinde hiç canlı sperm hücresine rastlanmayan varikosel hastalarının verileri ile yapılan bir çalışma, varikosel ameliyatının bu hastaların %40’ında canlı sperm çıkışı sağladığını ve tüp bebek için gereken TESE / TESA gibi sperm alma operasyonlarına duyulan ihtiyacı ortadan kaldırdığını göstermiştir (8). Bu azosperm hastalarının %6’sında varikosel ameliyatı sonrası normal yolla gebelik sağlanabileceği de unutulmamalıdır (8).
Fakat bu hastaların büyük bölümünün nihayetinde tüp bebek tedavisine ihtiyaç duyacağını dikkate alarak bu yaklaşımın akılcı olmadığını savunan ve azospermik varikosel hastalarının doğrudan mikrocerrahi ile testiküler sperm ekstraksiyonunu (mikro-TESE) operasyonuna yönlendirilmesinin daha doğru olacağını öne süren uzmanlar da mevcuttur (9). Varikoseli olan ancak sperm parametreleri henüz bozulmamış erişkin erkeklerin bile her yıl sperm örneği vererek takip edilmesi ve olası testis fonksiyon bozukluğu riski konusunda bilgilendirilmesinin gerekli olduğu da dikkate alınmalıdır (10-14).
Referanslar